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神经康复
防治科普
昏迷促醒
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如何对昏迷患者进行临床治疗
医学科普：意识障碍康复（昏迷促醒）的治疗包括继发性脑积水的管理、中西医促醒药物的使用、中枢神经兴奋剂的应用、深部和浅部电刺激术(SCS、DBS等)、TMS经颅磁刺激技术、高压氧治疗、感觉刺激、康复护理及对症支持治疗等。
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医学科普：昏迷病人如何进行超早期康复
生命体征平稳后，神经内、外科以及康复科等医师对患者病情判断，合理的使用药物，进行药物治疗，或实施各种神经刺激，改善患者心肺、神经功能。在此基础上，康复治疗师对患者进行心肺功能训练、肢体功能锻炼、针灸、物理因子治疗，开展包括良肢位摆放、关节活动度训练和吞咽功能训练等在内的超早期康复。
（一）抓住黄金期，促醒治疗
如果全身情况稳定，则可以进行急性期昏迷促醒治疗，方式包括：
药物促醒；
高压氧促醒；
促醒针法；
深部和浅部电刺激术；
经颅磁刺激；
其他促醒疗法：音乐疗法、亲情疗法等。
（二）良好的体位管理
体位管理是通过改变患者的体位来达到治疗目的的一种技术。脑昏迷患者的体位管理是非常重要的，主要有四方面作用：
1）坐或站立对脑干上行网状结构产生唤醒作用；
2）提供体位后可以帮助降低肌肉痉挛，这样也就给患者更好地表达知觉的机会；
3）良好的姿势支持可以帮助预防畸形和压疮；
4）对于有呼吸疾病的患者来说，端坐体位有助于改善有效通气并促进撤离机械通气；而俯卧位可用于体位引流，促进痰液排出，减轻肺水肿。对于神经重症患者来说，两小时的翻身，以及良肢位摆放对于预防压疮、坠积性肺炎以及后期功能的正常恢复有不可或缺的作用。
（三）正确进行心肺功能训练
呼吸训练则包括帮助塌陷的肺泡复张以纠正低氧血症的肺复张治疗，以及帮助气道分泌物排出的胸部物理治疗。技术原理在于利用本体感觉刺激技术以及复张手法改善胸廓扩张，帮助肺泡复张，故这些技术对于昏迷的患者同样有效；对于有肺炎的患者，可以采用高频胸壁振动、手法拍背、体位引流以及主动循环呼吸技术（active cycle of breathing technique，ACBT）尽早的有效进行。
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昏迷病人早期功能锻炼意义
肢体功能康复和早期站床治疗，可以避免病人肢体挛缩导致后期的畸形，同时早期在辅助床的帮助下站立。
昏迷患者进行早期肢体锻炼，主要是在治疗师操作下进行被动活动。持续维持肌肉、关节活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进血液循环，预防畸形，是后期肢体恢复效果的重要环节。
通过促醒治疗病人由昏迷转变为清醒，肢体功能锻炼将由被动训练转变为主动训练。康复治疗师协助并指导患者做上肢作业、下肢运动、握手、踢腿等动作。
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昏迷病人的护理重点
护理应着重监测患者的生命体征，密切观察患者病情变化，如脑膜刺激征、抽搐等伴随症状，尤其在康复护理中，要注重防范肺部感染、尿道感染、褥疮、关节挛缩等并发症发生，控制脑水肿降低颅内压，保护患者脑功能。同时，应保持患者呼吸道、持静脉输液通畅，保持肢体功能位，注重饮食护理，严格记录所用药物及量等。
护理要点包括：
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不宜超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h更换体位一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
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针灸促醒原理
针刺治疗手段通过活血、祛瘀、通经、活络、调和阴阳等发挥调神促醒的作用。
临床常用的醒神开窍的穴位以督脉及三阴经相关穴位为主，包括督脉的头面部取穴百会、印堂、素髎、人中等穴常用，针刺以强刺激为主，三阴经的四肢取穴以内关、合谷、三阴交、太冲、涌泉等穴常用，其中针刺内关、合谷、太冲、三阴交时可强刺激，三阴交的强刺激以下肢抽动为度，针刺涌泉以平补平泻法。
研究表明，针灸促醒既可以缩短患者昏迷时间，又能逐渐改善患者的精神状态，对后期的基本的言语、吞咽、肢体感觉及运动等生理功能的恢复具有重要作用，往往能收到满意的治疗效果。
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高压氧促醒原理
高压氧改善脑细胞缺氧状态，快速提高脑组织的氧含量及氧储量，使部分存活的脑细胞强化，减少脑细胞的变性坏死，建立新的轴索联系，促进患者神经功能的恢复。并且，高压氧可减轻脑水肿，迅速降低颅内压，打断缺氧-水肿的恶性循环。同时，增加血氧含量，提高血氧分压，降低血液黏稠度，有利于改善血液循环，建立新的轴索联系，改善脑干网状激活系统功能，从而促进患者苏醒。
▲ 高压氧舱（2舱12座）
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电刺激术促醒原理
电刺激术促醒通常分为深部电刺激和浅部电刺激两种类型，包括：脑深部电刺激DBS、脊髓电刺激SCS、周围神经刺激（如正中神经刺激MNS、迷走神经电刺激术VNS）等；其中脑深部电刺激DBS、脊髓电刺激SCS的应用更为广泛。
脑深部电刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）俗称脑起搏器，原理是通过植入大脑中的电极发放高频电刺激控制意识的关键核团（例如丘脑中央中核、室旁核等），从而促醒患者。
脑起搏器是一套精密的微电子器械，由脉冲发生器、电极和延长导线组成，这些部件均植入体内，不影响正常生活。
同时，DBS 手术属于神经外科微创手术，术中创面小、出血量低、术后康复快。与性的不可调节和不可逆的损伤大脑的一些治疗方法（烧灼或放疗）不同，DBS并不破坏大脑结构，可以允许今后的进一步治疗。所以，该手术的安全性已经逐渐得到了广泛的关注和认可。
脊髓电刺激术（SCS电刺激）促醒原理是通过高位颈髓发送电刺激脉冲，增加脑干起始的上行网状激活系统的神经冲动，增强全脑血流，改善糖的代谢水平，并且增加神经递质如多巴胺、肾上腺素等的神经递质的释放，改善神经传导状态，使得神经细胞的活动增加、促进意识神经、脑电波活动，促进意识恢复和清醒。
SCS促醒治疗的关键在于评估。不是所有植物生存状态的患者都适合做SCS！！一定要经过多重手段的脑功能评估，证实患者还存在残留的意识（MCS状态），这也是难点。
SCS促醒时机的选择，一般在患者昏迷2月后（经过有效的内科促醒治疗无效的情况下）方考虑促醒手术。同时，基于SCS的治疗原理，我们应科学认识到，SCS“唤醒”植物人，并不能立竿见效。
大量案例数据表明，大多数苏醒的患者在SCS开机1月后逐渐出现MRI水平的改善，2-3个月才有轻微的意识变化，长的甚至半年以上。因此，术后随访极其重要，不仅可判断SCS是否有效，还可以调整刺激的参数。
