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神经康复
防治科普Ⅰ
脊髓损伤康复
01
脊髓损伤包括哪些类型
按照损伤的程度分类：可分为完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤及脊髓震荡。
完全性脊髓损伤指脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面感觉、运动功能完全丧失。
不完全性脊髓损伤指损伤平面以下保留某些感觉和运动功能。分为脊髓半截综合征和脊髓前索综合征、马尾损伤综合征、圆锥损伤综合征、脊髓震荡、脊髓后索综合征、脊髓中央型综合征。
脊髓震荡指脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失，一般数小时或数天后逐步恢复，不留任何神经系统后遗症。
02
脊髓损伤的临床表现
完全性损伤表现为损伤平面以下运动，感觉，自主神经功能的完全丧失。
不完全性损伤则具有以下特殊表现：
（1）中央性脊髓损伤综合征这是常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，为上肢运动功能，而以手指功能恢复慢。感觉的恢复则没有一定顺序。
（2）脊髓半切综合征也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。
（3）前侧脊髓综合征可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后坏。
（4）脊髓后方损伤综合征多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。
（5）马尾—圆锥损伤综合征由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。
临床特点：①支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪；②因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失；③骶部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复。但损伤重或完全断裂则不易自愈。
03
脊髓损伤后的常见问题
1.感觉、运动障碍
脊髓损伤可导致损伤平面以下的感觉、运动全部或部分丧失。肢体麻木.关节挛缩、四肢随意运动消失.肌张力增高、腱反射亢进。
2.排尿障碍
多表现为排尿困难、尿潴留、或尿失禁，由于排尿功能障碍,残余尿增多,易引起泌尿系感染、肾功能衰竭、是截瘫后期死亡的主要原因。
3.排便障碍
多表现为便秘。截瘫后肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失,肠蠕动减慢,直肠平滑肌松弛,故粪便潴留。
4.呼吸问题
截瘫患者特别是胸6以上脊髓损伤者因呼吸肌麻痹。呼吸量减少及排痰不畅常易发生呼吸道及肺部感染、肺不张,甚至呼吸衰竭。呼吸衰竭是截瘫患者早期死心的原因。
5.循环障碍
因长期卧床及植物神经功能障碍、突然起立或变换体位可引起体位性低血压，表现头晕、 耳鸣甚至出现- -过性意识丧失。
6.营养问题
由于长期卧床及缺乏活动,导致食欲减退,肠粘膜及腺体萎缩,吸收变差,厌食富含蛋白质的食物,导致营养不良，低蛋白血症、贫血。
7.褥疮
由于身体受压部位持续性受压超过一定时间，组织血液供应被阻断,导致局部组织坏死,引起缺血性溃疡。
脊髓损伤后因感觉、运动全部或部分丧失,使患者不能感受到某部位的不舒适感，失去对外来刺激的正常保护反应;又因血管运动功能的丧失,微循环功能损害,降低了皮肤组织对压力的耐受能力，皮肤受压后很容易发生局部缺血;加上截瘫后功能障碍,易被大小便、汗等排泄物引起局部潮湿刺激或腐蚀皮肤;另外,因局部外伤、感染及营养不良等因素，使截瘫患者易发生褥疮。表现为皮肤发红、水泡、破溃,甚至出现穿透性的大面积坏死,并可发生骨膜炎和骨髓炎。
▲褥疮好发部位
8.心理问题
脊髓损伤患者的心理反应从受伤起常经历休克期、否认期、愤怒期.悲痛期和承受期。
受伤使患者感到突然和茫然不知所措,此时反应迟钝，属于心理反应休克期;此期过后，患者对伤残往往不能理解,昨日仍一-切正常,今日何会如此?不相信残疾的来临及其严重性,此为否认期;及至事情果真如此,性情变得粗暴.横蛮,把自已内心的不满和痛苦向外发泄,此期为愤怒期;冷静下来以后,常感到悲观无望，进人悲痛期,常有厌世想法;此期过后逐步承认现实,正视现实,从现实出发,继续生活下去,此期为承受期。
9.其他
脊髓损伤患者回归社会及家庭后，大多数截瘫患者不能回到原工作岗位,不能从事以前的工作;也不能像以前那样承担家务劳动;对于年轻的截瘫者可能失去继续上升的机会;因截瘫患者需靠轮椅活动,但社会环境中的无障碍设施并不普遍，这严重限制了截瘫患者的社会交往。
04
脊髓损伤的康复目标
脊髓损伤的总目的是限度地使用残存功能。成功康复应该是使患者重新获得一份工作。
对脊髓损伤患者来说，经过康复治疗后可能达到什么样的功能水平，从下表可以初步估计:
▲ 完全脊髓损伤功能估计
治疗性步行:用长腿支其及拐仗能作短药少行有、虽无实用性.但有明显治疗价值
家庭功能性步行:终日穿支具并能耐受;能上下楼梯;能独立进行|常生活活动;不能连续走900米左右。
社区功能性步行:终日穿支具并能耐受;能.上下楼梯;能独立进行日常生活活动;能行走900米不间断。
